Medicamentos contra la obesidad para adultos mayores: lo nuevo, lo bueno, lo malo y lo desconocido
Introducción
La obesidad en adultos mayores (≥65 años) representa un desafío clínico y social en expansión: afecta al 42% de esta población y continúa en aumento. Es una enfermedad crónica, multifactorial y recidivante, influida por factores genéticos, metabólicos, conductuales y ambientales.
Su manejo requiere una estrategia individualizada, considerando los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento: pérdida de masa muscular, redistribución de grasa, menor gasto energético basal y polifarmacia frecuente
Estrategia terapéutica inicial
El abordaje debe comenzar con intervenciones intensivas de estilo de vida —alimentación saludable, actividad física regular y modificación conductual—.
Si tras estas medidas el paciente no logra una reducción significativa de peso o presenta comorbilidades, se pueden considerar medicamentos antiobesidad (AOMs) aprobados por la FDA
Los AOMs están indicados en:
- IMC ≥ 30 kg/m², o
- IMC ≥ 27 kg/m² con al menos una comorbilidad relacionada con obesidad (DM2, HTA, dislipidemia, apnea del sueño, etc.).
El tratamiento debe perseguir metas realistas: una pérdida de 5–10% del peso corporal mejora control glucémico, presión arterial, lípidos y calidad de vida
Fármacos aprobados por la FDA
El artículo analiza siete medicamentos aprobados y su aplicabilidad en adultos mayores.
Se dividen en tres grupos principales:
- Agentes simpaticomiméticos y combinaciones:
- Phentermine
- Phentermine/Topiramato ER
- Agentes centrales dopaminérgicos y opioides:
- Naltrexona/Bupropión ER
- Agentes periféricos e incretínicos:
- Orlistat
- Liraglutida
- Semaglutida
- Tirzepatida
A continuación, se resumen sus características y consideraciones clínicas
- Phentermine
- Mecanismo: agonista adrenérgico que suprime el apetito.
- Duración: uso corto (≤ 12 semanas).
- Eficacia: pérdida de ~13 kg en 36 semanas (vs. 4.8 kg placebo).
- Efectos adversos: mareo, insomnio, palpitaciones, ansiedad y riesgo de caídas.
- Contraindicaciones: enfermedad coronaria, HTA no controlada, glaucoma, hipertiroidismo o uso reciente de IMAO.
- Comentario: evitar en adultos mayores, por riesgo cardiovascular y neuropsiquiátrico
- Phentermine/Topiramato ER (Qsymia)
- Mecanismo: acción combinada simpaticomimética + modulador GABA.
- Evidencia: en estudios CONQUER y SEQUEL, pérdida promedio del 8.6–10.5%.
- Beneficios metabólicos: mejoría en presión arterial, triglicéridos, HDL y glucosa.
- Efectos adversos: parestesias, mareos, sequedad bucal, estreñimiento.
- Precaución: depresión, ideación suicida, insuficiencia renal o hepática.
- Uso en mayores: solo dosis bajas (3.75/23 mg–7.5/46 mg), con titulación lenta
- Naltrexona/Bupropión ER (Contrave)
- Mecanismo: inhibición de recaptación de dopamina y noradrenalina + antagonismo opioide.
- Eficacia: pérdida del 5–6% del peso corporal en 56 semanas.
- Efectos adversos: náuseas, ansiedad, cefalea, mareos.
- Contraindicaciones: epilepsia, HTA no controlada, trastornos alimentarios, abstinencia alcohólica.
- Uso geriátrico: escasa evidencia en > 65 años; se recomienda dosis reducida y vigilancia renal
- Orlistat (Xenical, Alli)
- Mecanismo: inhibe lipasas intestinales, reduciendo absorción de grasa.
- Eficacia: pérdida del 9–10% a 1 año; beneficios en LDL, presión arterial y glucemia.
- Efectos adversos: esteatorrea, flatulencia, urgencia fecal, disminución de vitaminas liposolubles.
- Ventaja: sin efectos simpaticomiméticos → seguro en enfermedad cardiovascular.
- Recomendación: suplementar vitaminas A, D, E y K; evitar si hay malabsorción o trasplante.
- Consideración geriátrica: útil si hay constipación, pero precaución si hay incontinencia fecal
- Liraglutida (Saxenda)
- Clase: agonista del receptor GLP-1.
- Evidencia cardiovascular: estudio LEADER — reducción del riesgo de MACE 34% en > 75 años.
- Eficacia en pérdida de peso: 8.4 kg vs. 2.8 kg placebo (SCALE trial).
- Dosis: iniciar 0.6 mg SC/día, aumentar semanalmente hasta 3 mg.
- Desventajas: aplicación diaria y posible aumento de polifarmacia (44% en mayores).
- Beneficio adicional: reducción de mortalidad cardiovascular y de progresión de diabetes
- Semaglutida (Wegovy)
- Aprobación: 2021.
- Evidencia: STEP 1–5 trials (> 850 mayores).
- Eficacia: pérdida de 14.9–15.2% a 68–104 semanas.
- Beneficios adicionales:
- Reducción de 20% en eventos CV mayores (SELECT trial).
- Mejora en presión arterial, lípidos, función renal y calidad de vida (STEP-HFpEF DM).
- Disminución de eventos renales graves 24% (FLOW trial).
- Efectos adversos: náuseas, vómitos, mareos; mayor frecuencia de eventos gastrointestinales en adultos mayores.
- Dosis: 0.25 mg → 0.5 → 1 → 1.7 → 2.4 mg SC semanal
- Tirzepatida (Zepbound)
- Clase: agonista dual GLP-1/GIP.
- Aprobación: 2023.
- Evidencia: SURMOUNT-1 (n = 2539, edad media 44.9 años).
- Eficacia: pérdida del 15–21% del peso corporal en 72 semanas.
- Beneficios: mejora significativa en glucemia, presión arterial y perfil lipídico.
- Consideración geriátrica: falta evidencia específica en > 65 años; se anticipan efectos similares a semaglutida con necesidad de vigilancia renal y de sarcopenia
Riesgos y precauciones en adultos mayores
- Sarcopenia: la pérdida de masa muscular durante el tratamiento debe ser evaluada activamente mediante composición corporal o fuerza de prensión.
- Polifarmacia y fragilidad: mayor riesgo de interacciones, caídas e hipotensión.
- Desnutrición proteico-calórica: evitar reducciones drásticas de peso (>15%) sin supervisión.
- Ajustes de dosis: necesarios en insuficiencia renal o hepática.
Los GLP-1 RAs y tirzepatida destacan por su perfil cardiometabólico, pero deben iniciarse con dosis bajas y titulación lenta.
Perspectiva clínica y de política sanitaria
Los AOMs no solo reducen peso, sino que mejoran hipertensión, dislipidemia, apnea del sueño, hígado graso y función renal, contribuyendo a menor morbilidad y mortalidad.
Sin embargo, los adultos mayores están subrepresentados en los ensayos clínicos (en muchos estudios < 10% eran > 65 años).
Se requiere incluir a esta población en futuras investigaciones y garantizar cobertura sanitaria de estos fármacos, dada su eficacia en prevención cardiovascular y reducción de costos a largo plazo
Conclusiones
- El manejo de la obesidad en adultos mayores debe equilibrar beneficios metabólicos con riesgos funcionales.
- Las terapias incretínicas (liraglutida, semaglutida, tirzepatida) constituyen la nueva era farmacológica por su eficacia y efectos cardioprotectores.
- Se requiere monitoreo riguroso de masa muscular, estado nutricional y tolerancia gastrointestinal.
- El futuro del tratamiento antiobesidad en adultos mayores dependerá de ensayos clínicos inclusivos, políticas de acceso y evaluaciones centradas en calidad de vida.
Dr. Jorge Rojas, Médico Internista
Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)
Fuente: Medicina Cardiometabólica